05.04.2024
НАГРЕВАЕМИТЕ ТЮТЮНЕВИ ИЗДЕЛИЯ И СЪРДЕЧНОСЪДОВИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ
Преглед на рецензирани публикации от референтни бази данни
Проф. д-р Рувен Зимлихман, Директор на Института по медицина и хипертония „Брунер“, към Университета в Тел Авив, Израел, и Елена Скоти и Джузепе Плебани от Научноизследоватeлския център на Филип Морис Интернешънъл (ФМИ) в Нюшател, Швейцария, извършват преглед на рецензирани публикации от референтни бази данни, публикуван в Еuropean Medical Journal[1]. Представеният преглед обхваща данни за различни системи за нагряване на тютюн (СНТ), като фокусът е върху резултатите от изследвания на пусната на пазара от ФМИ през 2014 г. СНТ.
Тютюнопушенето е една от водещите предотвратими причини за заболеваемост и смъртност, и генериране на значителни разходи за здравеопазване в глобален мащаб. Смъртността, свързана с пушенето, се дължи предимно на атеросклеротично сърдечносъдово заболяване (ССЗ), рак на белия дроб и хронична обструктивна белодробна болест.
Общата продължителност на тютюнопушенето е свързана с риска от коронарни сърдечни събития, като по-дълъг период на пушене и по-голям брой изпушени цигари водят до по-висок риск. Прекият ефект от пушенето за развитието на атеросклероза е описан в многобройни проучвания, включително проучвания с пациенти с използване на сурогатни маркери и проучвания чрез аутопсии на починали хора, чрез които са събрани преки патологични доказателства за наличие на атеросклеротични плаки.
Спирането на тютюнопушенето удължава продължителността на живота с приблизително 10 години, подобрява качеството на живот и е основен фактор за водене на здравословен начин на живот. Това е и най-добрият подход да се намали прогресията на ССЗ във всяка възраст. Намалението на процента на сърдечносъдови инциденти при хора без доказана коронарна болест на сърцето, свързано със спирането на пушене, варира от 7% до 47%. Сърдечносъдовият риск, свързан с тютюнопушене, намалява няколко години след спиране на тютюнопушенето и продължава да спада с течение на времето.
В първоначалното проучване за сърдечносъдови заболявания Farmingham Heart Study[2] и в последвалото проучване на децата и внуците на първоначалните участници в продължение на среден срок от 26.4 години са проследени 8 770 участника (включително 5 308 души, които в някакъв момент са били пушачи). Рискът от сериозни неблагоприятни сърдечносъдови събития намалява значително в рамките на 5 години от спиране на пушене в сравнение с риска при активните пушачи, но са необходими 10 до 15 години преди този процент да се доближи до този при лицата, които никога не са пушили.
Приблизително 70% от пушачите споделят, че имат намерение на спрат да пушат. Въпреки че вредата от тютюнопушенето е добре известна, има хора, които продължават да пушат. Съществуват множество фактори, които обясняват защо хората продължават да пушат и те са свързани главно с психологически аспекти и трайни навици, с удоволствието от пушенето и зависимостта от никотин.
В последните години бяха разработени иновативни бездимни изделия, които имат потенциал да намалят риска и да са по-безвредни алтернативи на продължаване на пушенето. Едни от тези алтернативи са нагреваемите тютюневи изделия (НТИ), при които тютюна се нагрява без да изгаря. В резултат на премахване на горенето се образуват значително по-малко на брой и в по-ниски концентрации токсични вещества в сравнение с цигарения дим. Тези изделия осигуряват сходен вкус, ритуал и прием на никотин като конвенционалните цигари, като същевременно са по-безвредна алтернатива за пушачите.
В процеса на горене на тютюна се генерират високи нива на вредни и потенциално вредни вещества (ВПВВ). Те включват оксидиращи вещества, акролеин, бутадиен, метали (напр. кадмий), полициклични ароматни въглеводороди, прахови частици и въглероден окис (CO). ВПВВ са причина за увеличени нива на свободни радикали и липидна пероксидация, както и допринасят за няколко потенциални механизми за развитие на ССЗ, в т.ч. оксидативен стрес и възпаление. Тези механизми, от своя страна, причиняват нарушения в биологичните мрежи, свързани с ендотелната дисфункция, липидния метаболизъм и тромбоцитната активация, които водят до образуване на атеросклеротична плака и увеличен сърдечносъдов риск. Тези процеси повишават риска от тромбози и ускоряват атеросклеротичната прогресия в артериалната система.
В аерозола от СНТ на ФМИ, поради отсъствие на горене, средните нива на ВПВВ са намалени с >90% в сравнение с цигарения дим. Важно е да се отбележи, че в сравнение с дима от референтна цигара, нивата на канцерогените от Група 1 според класификацията на Международната агенция за изследване на рака (МАИР) в аерозола от СНТ са намалени с >95%. Намаленото излагане на ВПВВ е установено в множество in vitro и in vivo проучвания, в които се отчита значително намалено биологично въздействие в сравнение с цигарения дим. В in vivo проучвания с ApoE-/- мишки, изложени първо на цигарен дим и след това на аерозол от СНТ или на свеж въздух, се установява сходно намаление на темпа на натрупване на атеросклеротичната плака.
ФМИ провежда серия от рандомизирани клинични проучвания в амбулаторна среда за срок от 3 месеца с пушачи от Япония и САЩ, които са преминали от цигари на СНТ с цел да се определят ефектите от намаленото излагане на ВПВВ при употреба на СНТ върху човешкия организъм. Резултатите показват, че след 5 дни нивата на 15 биомаркера за излагане на ВПВВ, свързани с оксидативен стрес, възпаление, ендотелна функция, липиден метаболизъм и тромбоцитна активация, се понижават значително при участниците, преминали напълно от пушене на конвенционални цигари към употреба на СНТ и промяната им е в посока, сходна с тази при въздържание от пушене. Тези резултати за намалено излагане се потвърждават и от резултатите, получени в независимо проучване със здрави участници в Япония.
В 6-месечно клинично проучване3, удължено с допълнителни шест месеца, проведено от ФМИ в САЩ, при участниците, които употребяват предимно СНТ (≥70% средна употреба на СНТ) се наблюдава подобрение в крайните точки за клиничен риск, свързани със ССЗ, като метаболизъм, ендотелна функция, оксидативен стрес и тромбоцитна активация, при настоящите пушачи, преминали към употреба на СНТ за срока на проучването, като промените са в същата посока, като тези след спиране на пушене (Фигура 1). Преминаването към СНТ има благоприятно въздействие върху липидния метаболизъм, като са отчетени повишени нива липопротеин холестерол с висока плътност, което е сходно с въздействието при спиране на пушене, а оксидативният стрес и възпалението намаляват, за което може да се съди по значителното намаление на нивата на левкоцитите и 8-епи-простагландин-F2α (8-epi-PGF2α). Наблюдавани са само леки промени в съдовата функция (кръвосъсирване, тромбози и ендотелна функция). Като цяло, тенденцията за намаляване на нивата на разтворимата вътреклетъчна адхезионна молекула-1 (sICAM-1) и 11-тромбоксан B2 (11-TBX2) е по-изразена в групата на употребяващите СНТ в сравнение с групата на употребяващите едновременно и СНТ, и цигари. Тези резултати съвпадат с данните, събрани след отказ от тютюнопушене, според които при спрелите да пушат нивата на 11-TBX2 и sICAM-1 намаляват. Резултатите от това проучване, показват, че пълното преминаване от пушене на цигари към употреба на СНТ има благоприятни промени в крайните точки за клиничен риск, свързани с основните пътища за развитието на ССЗ.
Фигура 1. Всички осем първични крайни точки за клиничен риск бележат подобрение при пушачите, преминали на системата за нагряване на тютюн. При пет от осемте крайни точки (белодробна функция, пренос на кислород, възпалителни процеси, канцерогенност и липиден метаболизъм) се отчита статистически значима разлика между преминалите на СНТ и тези, продължили да пушат.
В кръстосано, рандомизирано проучване, проведено от Университета „Сапиенца“ в Рим4, Италия, 20 пушачи на цигари преминават през различни цикли към употреба на СНТ, електронна цигара или продължават да пушат конвенционални цигари с интервал между циклите от 1 седмица. Изследваните крайни точки са оксидативен стрес, антиоксидантен резерв, тромбоцитна активация, поток-медиирана дилатация (FMD), кръвно налягане и оценка за удовлетвореност. Проучването показва, че единичната употреба на електронни цигари и СНТ (само един продукт на сесия) причинява по-малко вредни остри изменения в клиничните маркери, участващи в развитието на ССЗ, свързани с пушене (включително оксидативен стрес, тромбоцитна активация, FMD и кръвно налягане) в сравнение с пушенето на цигари.
Друго клинично проучване5 оценява ефектите от преминаването от тютюнопушене към СНТ върху съдовата функция, деформацията на миокарда и вентрикуло-съдовото куплиране при 75 пълнолетни пушачи без ССЗ. За проучване на острите ефекти (остра фаза) 50 пушачи са рандомизирани на конвенционални цигари или на СНТ, като след 1 час преминават на противоположния продукт. За изследване на хроничните ефекти (хронична фаза) 50 пушачи преминават от пушене на цигари към употреба на СНТ и са сравнени с външна група от 25 пушачи на конвенционални цигари преди и след 1 месец. И в двете фази на проучването се оценяват следните параметри: нива на издишан CO, скорост на пулсовата вълна, нива на малондиалдехид, ниво на тромбоксан B2. В хроничната фаза са оценени също така глобален лонгитудинален стрейн, индекс на миокардната функция, загуба на миокардната функция, коронарен резерв, общ артериален комплайънс и FMD. Острите ефекти от употребата на СНТ са свързани с по-малко увеличаване на скоростта на пулсовата вълна без промени в CO или нивата на биомаркерите за разлика от пушенето на цигари. В хроничната фаза на проучването преминаването към СНТ води до подобрени стонойсти на CO, FMD, коронарния резерв, общия артериален комплайънс, глобалния лонгитудинален стрейн, загубата на миокардната функция и на малондиаелдехид и 11-TBX2. Авторите заключават, че замяната на цигарите с НТИ води до по-малко вредни ефекти за съдовата и сърдечна функция от продължаването на пушене на цигари.
В рандомизирано контролирано проучване, проведено в Обединеното кралство6, здрави пушачи са разпределени в две групи – едните продължават да пушат, а другите преминават на НТИ. В проучването е включена и контролна група от пушачи, които се въздържат от пушене на цигари. В началото на проучването и след 180 дни са оценени различни биомаркери, свързани с оксидативния стрес, сърдечносъдовите и респираторни заболявания и рак. При пушачите, продължаващи да пушат, измерените в началото на проучването и на 180-я ден стойности на тези биомаркери остават непроменени. И обратно, при употребяващите НТИ техните нива намаляват значително и се доближават до нивата в контролната група.
В заключение, все повече научни изследвания, показват, че аерозолът от СНТ значително намалява ефектите върху механизмите, за които е установена причинно-следствена връзка с образуването на атеросклеротична плака в човешки in vitro системи и в животински модели, в сравнение с цигарения дим. Важно е да се изтъкне, че НТИ не са без риск, но цитираните по-горе клинични данни, събрани както от финансирани от индустрията, така и от независими проучвания сочат, че преминаването на тези продукти е потенциално по-малко вредна алтернатива за пълнолетните пушачи, които иначе ще продължат да пушат.
Пълен текст на оригиналната публикация: EMJ Cardiol. 2022;10[Suppl 6]:2-10. DOI/10.33590/emjcardiol/10124537. https://doi.org/10.33590/emjcardiol/10124537
Материалът се публикува с подкрепата на Филип Морис България.
[1] Heated Tobacco Products and Cardiovascular Disease: A Narrative Review of Peer-Reviewed Publications - European Medical Journal (emjreviews.com)
3 Lüdicke F et al. Effects of switching to a heat-not-burn tobacco product on biologically relevant biomarkers to assess a candidate modified risk tobacco product: a randomized trial. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2019;28(11):1934-43.
4 Biondi-Zoccai G et al. Acute effects of heat-not-burn, electronic vaping, and traditional tobacco combustion cigarettes: the Sapienza University of Rome-Vascular Assessment of Proatherosclerotic Effects of Smoking (SUR-VAPES) 2 randomized trial. J Am Heart Assoc. 2019;8(6):e010455.
5 Ikonomidis I et al. Differential effects of heat-not-burn and conventional cigarettes on coronary flow, myocardial and vascular function. Sci Rep. 2021;11(1):11808.
6 Gale N et al. Changes in biomarkers of exposure on switching from a conventional cigarette to the glo tobacco heating product: a randomized, controlled ambulatory study. Nicotine Tob Res. 2021;23(3):584- 91.
