18.10.2022
Източник: МБАЛ "Света София"
Защо витилигото си остава и днес все още бяло петно в медицината - предизвиква въпроси, както от лекарите, така и от пациентите?
Витилигото е заболяване, известно от дълбоката древност, описано още в древна Индия под името “киласа“. Впоследствие е описано и в древен Египет, а по-нататък наблюдавано и по-подробно изучено от бележития Мориц Капоши към края на 19-ти век.
Това, което обединява лечителите в миналото и лекарите в настоящето е, че механизмът на развитие на заболяването, както и причините за неговата поява не са изяснени, въпреки възможностите на съвременната медицина.
И в момента се провеждат редица клинични проучвания свързани с витилигото, но така и няма убедителни данни, които по категоричен начин могат да определят възникването и развитието на заболяването, както и неговото лечение.
Защо витилиго си приема, общо взето, за непредсказуемо кожно заболяване?
Бих казал, че отговорът на този въпрос е много комплициран и може да се отнесе към всяко едно от кожните автоимунни заболявания, а и не само кожните – автоимунните заболявания като цяло. Витилигото всъщност представлява загуба на клетките, които произвеждат меланин поради деструкцията им от мултифакторни генетични и автоимунни процеси.
Засяга около 0,5-2% от световната популация, което не е малък процент. Въпреки това поради неизяснените обстоятелства, свързани с етиологията и патогенезата, които вече споменахме, витилигото си остава непредсказуемо заболяване на този етап.
Кои фактори най-често отключват заболяването?
По принцип генетичните фактори са отговорни за възникването на витилиго в 80% от случаите, а в останалите 20% се касае за фактори на околната среда като слънчево лъчение, медикаментозни терапии, химични продукти и други.
Мъжете и жените се засягат еднакво, а при огромен процент от пациентите витилигото започва още преди 30-годишна възраст. Средната възраст на „отключване“ на заболяването е 20-24 години. Обикновено има два пика на заболяването – единият пик на под 10-годишна възраст – при деца, а другият е късният – около 30-годишните. Интересен факт е, че в 20-30% от случаите пациентите съобщават за роднина от първа или втора линия, който също има витилиго.
Това още повече подкрепя тезата за генетичното унаследяване и мултифакторните автоимунни процеси, отговорни за витилигото.
В доста случаи, то се асоциира със заболявания на щитовидната жлеза. В по-малка степен има асоциация и с други автоимунни болести като захарен диабет, ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус, алопеции и т.н.
Как се проявява витилигото и заразно ли е?
Витилигото се проявява като едно или множество петна по кожата с различна локализация и форма, с характерен „млечен“ цвят, поради липсата на кожния пигмент – меланин.
Може да се прояви на всяка част от кожата на тялото, като най-често обхваща зоните на лицето около очите, около устата и носа, в областта на гънките (мишници, слабини) и в зоните около пръстите на ръцете, гърба на дланите. Освен това понякога се наблюдава т.нар. изоморфен феномен на Кьобнер, където се повлияват витилигинозни плаки в области, които са били обект на порязвания, изгаряния, възпаления и др.
Емоционален стрес, витаминен дефицит, бременност, прием на перорални контрацептиви са също сред описаните фактори, които могат да провокират появата на витилигото, но все още няма категорични доказателства.
Понякога започва още в детска възраст с една или няколко левкодермични плаки, наречени „halo-naevus” или naevus Sutton.
Експанзията на плаките може да прогресира в рамките на само няколко месеца, след което настъпва „плато“- фаза, в която няма нови лезии.
Поради генетично-автоимунния характер на заболяването то в никакъв случай не е заразно.
Какви типове витилиго има и защо е важно за лечението да се установи точно за кой вид става дума при конкретния пациент? Какви изследвания се провеждат за потвърждаване на диагнозата и на вида витилиго?
Систематизираната класификация на витилигото е следната:
1.Не-сегментно – по-скоро със симетрично засягане.
2.Сегментно – в 90% единична плака, обикновено при деца.
3.Смесен тип – много рядък и обикновено симетричен тип
4.Некласифицирано – пунктатно – малки точковидни маули.
Важно е да се установи, защото както става ясно, например, сегментното витилиго засяга предимно деца, а при децата подходът винаги трябва да е по-различен от този при възрастните при лечение. Има различни терапевтични подходи и схеми, които трябва да се съобразяват при деца, но има и такива, които трябва да се съобразяват при възрастните с оглед на придружаващи заболявания, наследственост и други фактори.
Диагностицирането на витилиго не е сложно, като още с клиничния преглед до голяма степен лекарите могат да поставят диагнозата. Разбира се, за пълнота и потвърждаване на диагнозата може да се направи кожна биопсия, дерматоскопия и преглед с лампа на Wood.
Какви са усложненията на витилигото? Пациентите го възприемат преди всичко като козметичен проблем.
При витилиго основният проблем е от психосоциален характер. При тези пациенти се наблюдава намалено качество на живот, заради психосоциалните трудности. Често те страдат от депресия и ниско самочувствие, като това е особено подчертано при подрастващите, тийнейджърите, предимно от женски пол. Някои болни не го възприемат като нещо значимо, но този процент сред боледуващите е много по-нисък.
На пациентите трябва да бъде обяснявано подрбно естеството на заболяването, неговото развитие и прогноза, за да бъдат наясно с разяснения от лекар, а не от интернет, както често наблюдаваме напоследък.
Витилиго се приема за нелечимо заболяване. Как лекарите помагат на хората с витилиго? Какви са възможностите на съвременната медицина да се справи с проблема?
Действително към този момент, витилигото все още е нелечимо заболяване. За съжаление въпреки многото усилия на учените до този момент няма медикамент или друг терапевтичен метод, който да е показал 100% успеваемост. Както вече споменахме основната роля на лекаря е да разясни подробно какво представлява витилигото и да предложи актуални терапевтични методи, с които да се постигне резултат, от който и лекар и пациент да бъдат доволни. Възможностите на съвременната медицина са насочени към разбиране на патогенезата на заболяването, по-точно кои точно генетични фактори, кои имунологични фактори, цитокини, сигнални каскади и други са отговорни за появата на заболяването. Целта е да се направи таргетна терапия, която да таргетира точно тези гени и имунологични механизми, които имат отношение към патогенезата на витилигото. Само времето ще покаже доколко и дали съвременната медицина ще намери решение за това предизвикателство.
Част от специалистите са категорично против прилагането на фототерапия при витилиго. Сравняват ефекта й като пришпорване на вързан кон. Какво е Вашето мнение?
Има различни методи на прилагане на фототерапия при пациенти с витилиго.
В общия случай фототерапията е показана за лечение на витилиго, основно чрез облъчване с UVB-лъчение или с PUVA (Psoralen-ultra-violet-A)-терапия. Действието на фототерапията е имуносупресивно, т.е. служи като превенция за деструкцията на меланоцитите, както и имуномодулиращо – стимулиращо цитокините и растежните фактори, отговорни за синтеза на кожния пигмент –меланин.
Фототерапията не е подходяща при хора с много светъл тип кожа, рискът е, че може да се стигне до т.нар. „розова“ кожа при експозиция на слънчево (UVB) лечение. От изключителна важност е да се избегне изгарянето на кожата, защото то може да доведе до много усложнения след себе си като образуване на були (мехури), зачервявания, обелване, свличане на кожата, болезненост, инфекции и др.
В медицината всичко се базира на наука и изследвания, никога няма 100%.
Наскоро в един мета-анализ от 35 различни изследвания бяха разгледани за изходът от терапията на генерализирани форми на витилиго. В 36% от пациентите в рамките на една година системна терапия с UVB-лъчение е постигнат значителен резултат. В 62% резултатите са позитивни за същия период при PUVA-терапията. Установено е, че най-добър ефект е наблюдаван в областта на лицето и врата, отколкото по тялото.
Какви иновативни лечения за витилиго разработват учените? На последния конгрес обсъждахте и новите фармакологични перспективи на нискодозирани цитокини и растежни фактори. Какво представляват тези методи и по какъв начин влияят върху витилиго?
Основните иновации са свързани с проучването на патогенетичните механизми на витилигото. Това, което в последните години все повече намира приложение е методът на нискодозираната медицина, даващ възможност за терапия с медикаменти в много ниски дози, което води до редуциране на страничните действия и успешно третиране на такива социално-значими заболявания като остеоартроза, остеопороза, ревматоиден артрит, витилиго, псориазис, атопичен дерматит и др.
Тази терапия използва нискидозирани цитокини (като интерлевкини например), растежни фактори, хормони, невропептиди. Тези вещества са сигнални белтъчни молекули, които играят съществена роля в имунологичния отговор на организма, като осигуряват защита от микроорганизми и чужди белтъци, но също играят основна роля при възпаление и алергична реакция. В дадени случаи някои цитокини могат да бъдат в излишък, а други – в недостиг. Това нарушава баланса помежду им, което води до поява на болестния процес. Нискодозираните цитокини и растежни фактори действат сигнално и по този начин възстановяват изгубените вече имунологични фактори, влияейки позитивно върху болестта. Всъщност с подобна терапия се цели възстановяване на физиологичния баланс на имунната система и постигане на хомеостаза, отколкото прилагане на различни химични продукти.
В чужбина лекарите също така практикуват трансплантация на меланоцити. Как се осъществява това на практика и при кои пациенти е показан методът? Прилага ли се и в България?
Клетъчното присаждане представлява автоложно трансплантиране на меланоцити от незасегнати региони на кожата, върху депигментирани участъци. То позволява трансплантиране на по-малка площ донорска тъкан, която се присажда на неколкократно по-голама площ засегната тъкан – 5 до 10 пъти.
Методите се храктеризират с култивиране на меланоцитите, чрез повърхностна оперативна намеса. Доколкото ми е известно в България се предлага тази възможност за терапия в колаборация с чуждестранни клиники.
Как природата може да помогне при лечението на витилиго?
Климатолечението е отдавна известен метод, който се прилага при кожните болести. Предимно ефектът на различните действия на климата – УВ-лечение, термални води, чист въздух и т.н. е по-застъпен при псориазиса и атопичния дерматит, като тук искам да подчертая огромния принос на българската дерматологична школа, която по безспорен начин се е утвърдила през годините. Например – проф.Асен Дурмишев е провеждал таласотерапия (морелечение) при болни с витилиго с добри резултати през 80-те и 90-те години. При витилигото слънцето както може да помогне, така може и да навреди, както вече споменахме по-горе.
В областта на псориазиса и атопичния дерматит например, високата надморска височина води до подобрение при тези пациенти, поради естествената стимулация на определени ендогенни хормони.
През 2010-та година Чарновички, Ружичка и сътрудници публикуваха статия, в която са наблюдавали пациенти, които са получили пълна репигментация след терапия в Мъртво море.
Със сигурност този метод има нужда от по-сериозни проучвания и у нас, поради факта, че България е една държава с много богата природа, множество термални извори, море и планини. Смятам, че тези богатства не трябва да се използват само за развлечения, както в момента, а по-скоро да насочим колективните усилия на лекари, пациенти и бизнес, в проучванията и разкриването на повече места за балнеолечение, независимо дали за витилиго или други заболявания. По този начин България може да се превърне в своеобразен балнеосанаториален център и да привлече множество туристи и инвестиции.
Визитка:
Д-р Димитър Т. Черкезов е началник на Отделението по кожни и венерически болести в МБАЛ „Света София“.
Провежда първия цикъл на медицинското си образование в Университет Фридрих Шилер, Йена, Германия. Завършва с отличие в Медицински факултет на СУ „Св. Климент Охридски“. Завършва в МУ – София и втора специалност „Обществено здраве и здравен мениджмънт“.
Д-р Черкезов има засилени професионални интереси към клиничната, естетичната дерматология и венерология. Извършва клинични прегледи и манипулации – премахване на фиброми (папиломи), брадавици, химическа обработка на кожни образувания. Работи и с деца.
Редовен участник и презентатор е в български и международни семинари и конгреси,
сред тях на Българското дерматологично дружество, Европейската и Американската Академия по дерматология и венерология. Автор и съавтор на над 30 научни публикации в сферата на дерматовенерологията, общественото здраве и здравния мениджмънт.
Членува в Български лекарски съюз, Българско дерматологично дружество (БДД)
и Европейската Академия по дерматология и венерология (EADV).
Допълнителни курсове и квалификации:
Euroderm Excellence Training Program of the European dermatology forum (EDF) – From knowledge to pararadigms in Dermatology – Rome, Italy
Itch – management and new horizons (EADV) – Brussels, Belgium
Melanoma from A to Z – therapeutic and practical approach (EADV) – Prague, Czech Republic
Dermatological surgery – Paris, France
Практически обучения в сферата на клиничната и естетична дерматология в България, Белгия, Франция, Италия, САЩ, Чехия, Грузия и Германия
Публикацията може да намерите тук.
