06.05.2022
Източник: МБАЛ "Надежда"
Хистероскопските процедури постепенно се наложиха като стандарт при диагностиката на пациентки, които имат неуспешни инвитро опити или повтарящи се спонтанни аборти.
1. Д-р Цветков какво представрява хистероскопията?
Хистероскопията е оперативна интервенция, като аз лично предпочитам термина процедура, подчертавайки по този начин нейната неинвазивност. За разлика от класическа операция тя не изисква много време, специална операционна и много сложно оборудване. Може да се извърши както в амбулаторни, така и в болнични условия. Представлява оглед с малка камера на влагалището, на шийката и кухината на матката, като в същото време позволява и оперативни намеси при налични отклонения и промени в тези органи.
2. А какво е тя в контекста на темата за повтарящите се спонтанни аборти и неуспешни имплантации? Защо е важна?
Хистероскопията постепенно се наложи като стандарт при диагностиката на пациентки, които имат неуспешни инвитро опити или повтарящи се спонтанни аборти. Процедури, които се правят на сляпо без оглед с камера и директен визуален контрол, като кюретаж и абразио, вече нямат място в съвременната репродуктивна хирургия. В контекста на темата ни – чрез хистероскопията откриваме сраствания, възпаления както на цервикалния канал, така и на кухината на матката, третираме полипи, миоми, ендометриоза, задържани плацентарни части и др.
Важно е да отбележим, че хистероскопията, дори и само диагностична, действа като т.нар. скреч, или надраскване на кухината на матката, което променя в известна степен имунологичния статус на лигавицата и рецептивността ѝ. Има проучвания, които доказват, че това своеобразно дразнене на кухината увеличава значително шанса за зачеване. В моята практика имам такива случаи – след хистероскопия настъпва спонтанна бременност и то след дълго време опити за зачеване. Така че, според мен безсмислена хистероскопия няма. Самият хистероскопски оглед на кухината на матката дава на един опитен специалист изключително много информация, свързана с диагностиката и лечението на пациенти, които имат загуби на бременност и неуспехи в инвитрото.
3. Какви състояния могат да бъдат диагностицирани, съответно и третирани посредством този оперативен метод?
Хистероскопията е създадена основно като метод за оперативна корекция на заболявания на матката – по-специално на неправилните маточни кръвотечения. Първата хистероскопия, осъществена назад във времето е била точно оперативна – изгаряне на полип в матката. С напредване на технологиите и с иновациите в оборудването възможностите пред хистероскопските интервенции са все по-големи. Самите инструменти – хистероскопи- стават по-миниатюрни и по-минимално инвазивни. Целта на съвременната хистероскопска техника е най-малко увреждане на тъканите за сметка на максимален обем информация, която може да добием чрез процедурата.
В съвременната гинекологична практика се налага на т.нар. See and treat подход – когато се види патология при хистероскопията, проблемът се отстранява или коригира веднага при същата процедура. В този смисъл, границата между диагностичната и оперативната хистероскопия е много тънка и реално диагностичната процедура може да прерастне в оперативна, а оперативната може да ни даде изключително много информация в диагностичен план.
4. Какво може да се оперира с хистероскопия?
Индикациите за хистероскопиите в ежедневната практика на репродуктивните специалисти са много. Често такива са нуждата от диагностика на възпаленията – както вече споменахме, може да видим възпалителни промени в лигавицата на матката, в шийката, откриваме полипи, микроадхезии, които на нормален ехографски преглед не могат да се видят. Да не забравяме, че ехографът е уред, който ни дава насоки в диагнозата, но не може да постави диагноза. Хистероскопията е доста по-прецизна – тя е процедурата, която ни дава възможност да видим директно патологията. Нека дам пример с полипите. Често те са изключително малки и не се виждат при ехографски преглед. С хистероскопия сме установявали многократно микрополипи, застанали точно в отвора на маточната тръба като буквално я правят непроходима. В момента, в който този микрополип (с размери не повече от 2 мм) се отстрани, тръбата е отпушена.
Миомите също могат да се диагностицират и оперират хистероскопски, третира се аденомиоза, ендометриозни огнища. Хистероскопията също така дава възможност да бъде направена пластика при вродени аномалии на кухината на матката на т.нар.дисморфична матка или септум/преграда. Помага ни при трудни трансфери, когато има стеноза на цервикалния канал, често след конизация или „горене“ на маточната шийка. В тези случаи трудно се прониква в кухината на матката, но чрез диагностичната хистероскопия внимателно могат да бъдат отстранени срастванията и след това лесно и атравматично да бъде осъществен трансфера.
Напоследък хистероскопията се използва и за установяване на вродени аномалии на ембриона. Понякога, когато имаме повтарящи се спонтанни аборти, при които генетичният статус на ембриона е абсолютно нормален, неговата сърдечна дейност спира. Остава въпросът защо това се е случило? В такива случаи се прилага хистероскопска ембриоскопия, при която се оглежда плодния сак вътре в матката. При тази процедура откриваме интересни аномалии на ембриона, които са абсолютно несъвместими с живота – например, вродени аномалии на гръбначния стълб, на централната нервна система и др. Генетично ембрионът е нормален, но морфологично е нежизненоспособен. Така стигаме до причината за спонтанния аборт, а това помага изключително много в изготвяне на по-нататъшна стратегия в лечението на пациентката.
5. Колко видове хистероскопии се прилагат тук в болница Надежда?
Най-общо хистероскопиите могат да бъдат разделени на офис хистероскопии (доболнични/амбулаторни) и такива, които налагат болничен престой. С гордост мога да споделя, че в нашата болница правим абсолютно целия пълен обем хистероскопски операции от диагностичната офис хистероскопия (със и без упойка), през сравнително тежки оперативни хистероскопии, при които се отстраняват големи полипи, миомни възли с диаметър до 4 см, третира се аденомиоза, задържани части от плацента, тежки сраствания и т.н.
В операционния блок на болницата разполагаме с най-съвременна хистероскопска техника като операционен лазер; налични са биполарен резоскоп за отстраняване на големи миомни възли в матката и мини-биполарен резоскоп с диаметър около 6 мм, който позволява да се работят нелеки оперативни интервенции и изменения по маточната шийка без тя да се делатира и травмира (например персистиращ белег от предходно цезарово сечение т.нар. исмоцеле, което може да е причина за репордуктивни неуспехи).
Разполагаме и с най-новото в областта на оперативната хистерокопия – хистероскопски шейвър. Това е инструмент с малък диаметър, чрез който в маточната кухина по специфичен и атравматичен начин се изрязват полипи, миоми, задържани плацентарни части след аборт без приложението на ток. Така се намалява риска от сраствания след процедурата, а травмата на тъканите е минимална.
И не на последно място, болница „Надежда“ разполага с висококвалифицирани и опитни специалисти в областта на оперативната гинекология, които боравят отлично с тази съвременна апаратура.
6. Какво трябва да знае пациентът за процедурата? Болезнена ли е, изисква ли болничен престой?
Хистероскопската процедура е една от най-леките оперативни процедури. В ръцете на опитен специалист, хистероскопската техника е безопасна. Когато се прави без упойка и в амбулаторни условия, не налага специална подготовка на пациента и има висока диагностична стойност. Важно е да се знае, че хистероскопиите се правят в първите чисти дни от цикъла на жената. Лигавицата не трябва да е прекалено дебела, защото в противен случай гинекологът няма оптимална видимост. Ако се налага да бъде направена на по-късен етап от цикъла е необходима допълнителна подготовка с таблетки. Друго важно условие е липсата на възпалителни процеси във влагалището и при индикации на такива, процедурата не се извършва.
При офисхистероскопията няма болничен престой, протича бързо за около 10 минути и буквално след това пациентката може да си отиде вкъщи, или да се върне на работа. Ако хистероскопията е оперативна и се прави в болнични условия, продължителността ѝ и възстановяването на пациента зависят от това, какъв е бил обема и продължителността ѝ. Оперативната хистероскопия може да отнеме повече време, но във всички случаи говорим за престой в рамките само на ден.
7. Колко време след провеждане на хистероскопия може да се продължи с опитите за бебе?
По преценка на лекаря. Ако става въпрос за диагностична офисхистероскопия, аз съветвам моите пациенти да започнат с опитите още същия месец – заради това надраскване, за което говорихме в началото и което увеличава шансовете за зачеване. Разбира се, всичко зависи и от обема на оперативната процедура. Защото, ако например сме правили хистероскопия на голям миомен възел от порядъка на 3-4 см, това ще изисква повече време за възстановяване – месец или два. А понякога се налага да направим second look – повторен оглед, за да се изключат последващи сраствания или други отклонения от нормата. Със сигурност, след всяка процедура е удачно пациентът да се консултира със своя терапевт относно подновяването на опитите за зачеване. В общия случай препоръките са да се стартира в рамките на същия месец или при следващия цикъл.
8. Какво е Вашето послание към двойките, които се борят за бебе и преминават през поредица неуспехи и спонтанни аборти?
Много неща в областта на репродуктивната медицина все още са неизвестни. Но и в много направления имаме напредък. Хистероскопските процедури са част от пъзела, който редим и който ни позволява да видим цялостната картина на проблема при всеки един пациент, да намерим правилното решение за него. Със сигурност, това, което мога да кажа на двойките, преминаващи през неуспехите и загубите на бременност е да търсят решението заедно със своя лекар – такова в повечето случаи има. Да не повтарят едно и също в лечението, да са убедени, че се прави всичко необходимо за постигането на целта. Това, което лекарят говори трябва да е логично, да бъде обяснено достъпно, така че пациентът да разбере за какво става въпрос и да бъде активен съмишленик в процеса на лечението. Специалистите, които участват в разрешаването на проблема да са отбор, да са екип от професионалисти в различни сфери под един покрив и с една цел – да се роди живот. От сърце желая на всички „замесени“ в тази мисия – на пациентите и на лекарите успех!
Статията може да намерите тук.
