31.05.2022
Източник: МБАЛ "Надежда"
Част от автоимунните заболявания засягат селективно жени в репродуктивна възраст, което от своя страна може да доведе до различни по степен нарушения на фертилитета или отклонения от нормалния ход на протичане на бременността, но тук важно е да отбележим, че тези взаимодействия са двупосочни т.е. имаме влияние на основното заболяване върху бременността и плода, и обратно – на бременността върху основното заболяване.
Представете се за нашите читатели?
Здравейте, Казвам се Жени Панайотова и съм лекар в сектора по Пренатална диагностика и терапия на МБАЛ „Надежда“. В това интервю ще се постарая да отговоря на въпросите по поставената тема, но трябва да имаме предвид, че тя е много обширна и съм убедена, че въпреки огромното ми желание да бъда изчерпателна, няма да успея да обхвана всички аспекти.
Ще започна с това, че лично аз имам автоимунно заболяване – горд притежател съм на едно от тези екзотични заболявания и може би ще насоча фокуса си, съзнателно или несъзнателно, към автоимунните ревматологични заболявания.
Какво представляват автоимунните заболявания?
Автоимунните заболявания най-общо се характеризират с тъканна увреда в резултат на активация на собствената имунна система по различни ефекторни механизмни. Ключова роля играят както антитела, така и Т- клетките на имунитета, при наличие на генетична предразположеност или тригер от околоната среда и начина ни на живот.
Автоимунните заболявания са разнородна група от заболявания, която включва средно около 80 различни нарушения. Въпреки че всяко едно от тези заболявания по отделно засяга малък брой индивиди, честотата им е от порядъка на 7,6-9,4%. Част от автоимунните заболявания засягат селективно жени в репродуктивна възраст, което от своя страна може да доведе до различни по степен нарушения на фертилитета или отклонения от нормалния ход на протичане на бременността, но тук важно е да отбележим, че тези взаимодействия са двупосочни т.е. имаме влияние на основното заболяване върху бременността и обратно – на бременността върху основното заболяване.
Д-р Панайотова, кои автоимунни заболявания могат да са пречка по пътя за бебе?
В миналото бременностите при пациентите с автоимунни заболявания не само са били забранявани, но и прекъсвани по медицински показания поради високата майчина смъртност. Днес нещата са доста по-различни заради възможностите за ранна диагноза, съвременните методи за лечение и развитието на асистираните репродуктивни технологии.
Както споменахме, автоимунните заболявания са една голяма и разнородна група от заболявания. Всяко едно от тях по различен механизъм и в различна степен може да има негативен ефект както върху фертилните функции на жената, така и върху протичането на бременността. Отново искам да подчертая, че този ефект е двупосочен.
Според повечето съвременни проучвания, фертилитетът при пациенти с автоимунни заболявания е нормален. Отклонения от нормата се наблюдават в резултат на висока активност на основното заболяване или в резултат от медикаментите, използвани за лечение (наблюдава се зависимост от дозата и възрастта на пациентите).
Няма как да бъдат обхванати всички автоимунни заболявания, затова тук ще насоча вниманието Ви към автоимунните/хронични ревматични заболявания.
Това са група от заболявания, които най-често засягат жени в репродуктивна възраст. Честотата им се съобщава в порядъка на 3%. По-често срещани в тази група заболявания са Системен лупус еритематозус (СЛЕ), Антифосфолипиден синдром (АФС), Ревматоиден артрит (РА), Системна склероза/склеродермия (СС), Синдром на Сьогрен, Васкулите, Болест на Такаясу, Болест на Бехтерев и др.
При тези заболявания основни и опорни точки при планиране на бременността са две: на първо място, това е фертилният статус на засегнатия индивид и на второ място – контролът на основното заболяване.
В последните години семейното планиране при тези пациенти се превърна в основна част от лечебно-диагностичния процес, поради възможностите за ранна диагноза и напредъка на медицината при лечението им.
Много важно е да отбележим, че една от основните пречки (разбира се, не единствената по пътя за бебе) това е недобрият контрол на основното заболяване.
Когато жена с автоимунно заболяване има планове за бебе, какво трябва да съобрази първо? Важна ли е колаборацията между акушер-гинеколог и специалистът, който проследява основното заболяване?
Грижата за пациентки с автоимунни/хронични ревматични заболявания, планиращи забременяване или с установена бременност, трябва да се провежда от мултидисциплинарен екип, в който освен специалистът, лекуващ основното заболяване, трябва да участват специалисти по репродуктивна медицина, акушерство и гинекология, майчино-фетална медицина, имунология, анестезиология, неонатология, а при нужда и от други релевантни медицински специалности.
Основните моменти при лечението на пациенти с автоимунни заболявания, които са в репродуктивна възраст и имат желание за бременност или вече е постигната такава, са следните:
Изследване и определяне на фертилните възможности на пациентите, както и преценка на приложимите възможности на техниките за асистирана репродукция (АРТ), като част от основното лечение;
Влиянието на бременността върху основното заболяване и на основното заболяване върху бременността;
Влияние на активността на основното заболяване върху състоянието на плода;
Влияние на медикаментите, използвани за лечение на основното заболяване, върху развитието на плода и в периода на кърмене.
Има ли автоимунни заболявания, които могат да доведат до спонтанни аборти, конкретно в ранните седмици от бременността?
Темата за спонтанните аборти в ранните срокове на бременността, особено когато говорим за повтарящи се спонтанни аборти, е много сложна от медицинска гледна точка и изключително емоционална, както за пациентите, така и за лекарите. Трудностите идват от факта, че етиологията много често е неясна и има недостатъчно базирани на доказателства терапевтични и диагностични стратегии.
Въпреки че темата за повтарящите се спонтанни аборти заема важно място, към натоящия момент има много нерешени въпроси по отношение на етиология (причина), еволюция и менажиране. Трябва да знаем, че за съжаление само при 50% от пациентите се установява причината за тези неупехи. Основните категории причини са анатомични, имунологични, генетични, ендокринни, инфекциозни и фактори от околната среда.
Няколко автоимунни заболявания се асоциират с риск от неблагоприятен изход на бременността, но Антифосфолипидният синдром е единственото от тях, при което загубата на бременността е диагностичен критерий за диагноза на основното заболяване.
Рискови фактори за загуба на бременността при пациентки с ревматични автоимунни болести са: висока активност на основното заболяване – по-малко от 6 месеца преди забременяване; активност на основното заболяване през бременността; начало на автоимунното заболяване през бременността; вторичен Антифосфолипиден синдром; хипокомплементемия; наличие на автоантитела – анти-ds DNA, анти-Ro и/или анти-La; тромбоцитопения; хронична хипертония; бъбречна болест преди бременността и протеинурия в първия триместър на бременността.
Какво се крие зад термина антифосфолипиден синдром и каква е връзката му със спонтанните аборти?
Антифосфолипидният синдром (АФС) е системно автоимунно заболяване, което се характеризира с венозни или артериални тромбози и/или загуба на бременност, при присъствие на антифосфолипидни антитела (АФА). Основните видове антифосфолипидни антитела са лупусен антикоагулант (LA), антикардиолипинови (аCL) и анти-бета-2-гликопротеин 1 антитела (aβ2GP1). Лечението на АФС както преди, така и по време на бременността, редуцира риска от тромбози, както и риска от неблагоприятен изход на бременността.
Трофобластната дисфункция и активацията на комплемента се считата за основни тригери в патофизиологичният механизъм на акушерските усложнения, които се наблюдават при АФС. Инхибиторният ефект на антифосфолипдните антитела върху трофобластта е една от причините, с които се свързват ранните спонтанни аборти при АФС.
Бременните жени с АФС се считат за високорискови пациенти. При около 80% от жените с АФС се установява поне една загуба на бременност, рискът за прееклампсия е 50%, за интраутеринна ретардация на плода -15-30% и от преждевременно раждане – до 33%. АФС се асоциира и с инфертилитет при жените.
Възможна ли е инвитро процедурата при жени с автоимунни заболявания?
Асистирана репродукция при пациенти с автоимунни заболявания може да се прилага при условие, че основното заболяване е в ремисия, като изборът на протоколи за овариална стимулация трябва да е съобразен и адаптиран към тях – протоколи с ниски естрогенни нива. При пациенти с положителни АФА и повишен риск от тромбози стимулациите следва да се водят съвместно с хепаринови препарати и това лечение да продължи и при очакване на резултата от процедурата.
При жени с автоимунни заболявания с прогресивно намаляващ яйчников резерв, съхраненение на зрели яйцеклетки след стимулация е добра практика за бъдещо забременяване.
При жени с повтарящи се спонтанни аборти и автоимунно заболяване, следва да се намери причината и дали тя е свързана с основното заболяване. При установяване на такава се следят показателите на имунитета и се избира точния момент на забременяване, като за целта с пациентката работят съвместно лекуващият лекар по основното заболяване, имунолог и специалист по асистирана репродукция. При липса на връзка с основното заболяване се препоръчва асистирана репродукция с генетичен скрининг на ембрионите и търсене на други причини – вродени аномалии на репродуктивната система, външни фактори и т.н.
Какви са спецификите за проследяване на бременността при жени с автоимунни заболявания?
Задължително е консултация в най-кратки срокове след регистриране на бременността, за да се определи оптималната терапия с оглед превенция на потенциалните рискове както за майката, така и за плода.
По време на бременността е необходим както мониторинг за болестната активност на основното заболяване, така и за усложнения при майката и плода: тромбози, прееклампсия, интраутеринна ретардация на плода, особено при пациентки със Системен лупус еритематозус, Антифосфолипиден синдром, Системна склероза/склеродермия и васкулити.
Задължителни стъпки при наблюдението на пациентки с автоимунни заболявания са:
оценка на клиничното състояние на майката;
мониторинг на активността на автоимунното заболяване и изследване на съответните за автоимунното заболяване антитела в серума на майката;
мониторинг за усложнение на бременността при майката: проследяване на кръвното налягане, бъбречните и чернодробните функции, хематологичните показатели;
• регулярен мониторинг на растежа и развитието на плода, поради риск от интраутеринна ретардация, интраутеринна фетална загуба и увреждания на плода, дължащи се главно на някои от използваните медикаменти за лечение.
Това се извършва с регулярни прегледи от специалисти по майчино-фетална медицина чрез ултразвук и Доплерова сонография. При някои от заболяванията се налага допълнително проследяване на феталното състояние от детски кардиолог и оценка на риска от развитие на сърдечен блок на плода. Честотата на прегледите е доста индивидуална като може да варира от веднъж в месеца, до веднъж в седмицата, а понякога дори и по-често.
Какви са рисковете при тези жени?
На първо място трябва да отбележим, че бременностите при жени с автоимунни заболявания се отнасят към високорисковите и световните препоръки са те да се проследяват от мултидисциплинарен екип. При тях се наблюдават два основни момента – това е ефектът на автоимунното заболяване върху самата бременност и плода, и ефектът на бременността върху основното заболяване.
Всяко едно автоимунно заболяване повлиява бременността по различни начини, но някои от усложненията, които наблюдаваме, могат да са животозастрашаващи – както за майката, така и за плода. Самото основно заболяване също се повлиява от бременността отново в две посоки – позитивно – с ремисия, но може да се наблюдава и точно обратния ефект – остра активация. Тоест, наблюдаваме двупосочно взаймодействие.
Ще спомена само някои от възможните усложнения, защото това е доста обширна тема:
При СЛЕ, например, усложненията, които наблюдаваме са с 2 до 4 пъти по-висока честота, в сравнение с общата популация; прееклампсия, която усложнява около 23% от бременностите със СЛЕ, като това се наблюдава в още по-голям процент при придружаващ АФС; загуба на плода в 20% от бременностите със СЛЕ, като висок риск от интраутеринна фетална смърт се наблюдава при висока активност на заболяването и наличие наантифосфолипидни антитела; по-висок риск от спонтанни аборти, предтерминно раждане, ИУРП и прееклампсия се асоциира с активен лупусен нефрит 6 месеца преди концепция или по време на самата бременност; висок риск от пълен атрио- вентрикуларен сърдечен блок на плода (CHB) при наличие на високи титри на анти-Ro анти-La антитела.
При АФС наблюдаваме висок риск от загуба на бременността; висок риск от прееклампсия (20- 50% от пациентките); висок риск от развитие на HELLP- най-често с по-ранно и по-тежко протичане; висок риск от ИУРП поради утероплацентарна недостатъчност.
При ревматоиден артрит се налюдава по-висок риск от малки за гестационната си възраст фетуси; по-висок риск от предтерминно раждане; по-висока честота на оперативните родоразрешения чрез Цезарово сечение и т.н.
Отново искам да подчертаем, обаче, че всяко едно автоимунно заболяване оказва различно влияние както върху бременността, така и върху плода, като усложненията по-често се наблюдават при незадоволителен контрол на основното заболяване – както преди, така и по време на самата бременност.
Трябва ли да се спазва по-специфичен режим по време на бременността?
Относно режима по време на бременността, в голяма степен това се определя от активността на основното заболяване и развилите се усложнения.
При ремисия на основното заболяване и липса на усложнения, режимът не се различава от режима при всяка една бременност без налично автоимунно заболяване, с изключение на по-честата нужда от прегледи, изследвания и проследяване.
За жалост, при налична активация или усложнения на бременността, може да се наложи хоспитализация и активно лечение, както и елективно предтерминно родоразрешение.
От всичко казано до тук става ясно, че състоянието на основното заболяване както преди бременността, така и по време на самата бременност, включително и след раждането, играе ключова роля за крайния успех. Много често, обаче, след постигане на така желаната бременност, пациентите се фокусират изцяло върху сбъднатата мечта и неглижират автоимунното заболяване, или по-скоро го оставят на заден план. А от всичко казано до тук разбрахме, че именно това е основният рисков фактор за развитие на усложнения и неблагоприятен изход.
В болница „Надежда“ проследяват ли се такива бременностти и имате ли случай от практиката си, който няма да забравите?
С абсолютна категоричност да! Казвам го не само поради факта, че съм част от екипа на болница „Надежда“, но и поради това, че аз самата имам автоимунно заболяване и вече съм майка на прекрасно дете! Болница „Надежда“ може да предостави този мултидисциплинарен подход, за който спонменах и още при планиране на бременността да подкрепи двойките по пътя към мечтаното дете.
Разбира се, имам не един случай от практиката си, който никога няма да забравя, да не кажа – всички , но аз не ги наричам случаи, защото взаимоотношенията ни с тези семейства най-често прерастват в истинско приятелство. Като носител на автоимунно заболяване, аз съм доста пристрасна и повярвайте, когато веднъж ти самият си минал по този труден път, това ти дава възможност да вдъхнеш надежда и кураж на бъдещите родители. Считам, че моята роля, като специалист по акушерство и гинекология и специалист по фетална медицина е не само да направя всичко възможно за постигане на най-благоприятния изход от бременността, но и да дам подкрепата си на тези семейства, да оставя част от себе си и сърцето си при тях!
Какво е Вашето послание към жените с автоимунни заболявания, които минават по трудния път към майчинството?
Ще си позволя да започна от факта, че за мое огромно съжаление, дори и към настоящия момент немалко пациентки идват при нас, след като преди това са преминали през доста тежки консултации – в някои случаи, според мен и доста несправедливи! На тези пациенти понякога се казва, че бременността е противопоказна за тях. Това ги кара да се възприемат като тежко болни и отношението им към самите тях е смесица между тъга, гняв, разочарование и болка. Самата аз преминах през подобна консултация преди точно 7 години.
Моето послание към всички жени е да не се предават! Вие сте уникални притежатели на нещо, което Ви прави различни и интересни по своя си начин. Да си уникален винаги е трудно, така че приемете всички предизвикателства, които животът Ви предоставя с гордо вдигната глава и винаги с позитивизъм. Лично аз вярвам, че всичко е възможно, но за да се случи, самите Вие трябва да повярвате в това. Не позволявайте да се отнасят към Вас като с непълноценни хора и не позволявайте чувството, че сте в тежест да Ви завладее! Лично в моя случай ще кажа, че не беше лесно, но аз повярвах в себе си, започнах да живея в хармония с моето автоимунно заболяване и всичко, за което мечтаех се превърна в реалност! Вие, които четете това с чувство за вина и огромна тъга, Вие също можете – повярвайте ми, защото тези неща не са чудеса, а са нещо реално постижимо към днешния момент при съвремения напредъка на медицината. Това е посланието ми към Вас – пиша го, докато моето малко съкровище играе до мен.
Публикацията може да намерите тук.
