20.11.2022
Източник: МБАЛ за женско здраве "Надежда"
Интервю с д-р Георги Стаменов: „Нашата работа е не да неглижираме онкологичното лечение, а да работим така, че то да се прилага в съчетание с грижата за бъдещото поколение.“
Възможността и способността да се възпроизвежда човек е изконно негово право, често и смисъл. Великите психолози от миналото говорят за подсъзнателния стремеж на човек да удължи своя живот и постигне форма на безсмъртие чрез собственото си възпроизводство. Не случайно в моменти на пряка опасност за живота или среща със смъртта, у много хора парадоксално на пръв поглед, се покачва либидото. Това оправдава смущаващата за мнозина физическа възбуда след погребални церемонии или след епизод на силен стрес по време на военни конфликти или инциденти. Дори когато на мъж или жена извън фертилна възраст им се наложи да премахнат оперативно репродуктивен орган (простата, матка, яйчници), психологическият ефект от това е много по-тежък, отколкото при всяка друга операция.
Има моменти в живота, които поставят темата за физическото възпроизводство преждевременно. Човек иска да може да планира, но болестите, за съжаление, не идват поканени. Редица заболявания извън тези, на репродуктивната система, подлагат на риск възможността пациентът да стане родител, или да стане родител на здраво дете. Множество терапии са опустошителни за фертилитета и към стреса от самото заболяване, което трябва да се лекува или поддържа, много често се добавя и въпросът, който никой не би искал да си задава преждевременно - дали детето, мъжът или жената ще могат да станат един ден родители.
Много често тежки терапии (химиотерапевтици например), компрометират репродуктивната система и поставят под съмнение въпроса за бъдещо поколение. С днешна дата обаче дори и този проблем има своето благоприятно решение. Теоретично родител може да стане всеки, който има годен репродуктивен материал, независимо от това на кое поле на медицината води битката за своя живот и здраве.
За повече подробности и всичко, което бихте искали да научите по темата за съхранената репродуктивност във хода на терапия за тежко заболяване, разговарям с водещия експерт у нас по репродуктивна медицина д-р Георги Стаменов, който освен, че има международно признание в областта, в която работи, но е и носител на възкресената надежда - чудото, че след най-тежкия път, една жена или мъж, могат да прегърнат своето новородено, което ще ги направи "безсмъртни".
Д-р Стаменов, при кои случаи е уместно и препоръчително да се съхраняват яйцеклетки и сперматозоиди?
При всички заболявания, които могат да компрометират репродуктивните способности на човека или чието лечение може да ги постави в риск. В тези случаи трябва да бъде предвидена консултация с репродуктивен специалист. Тук е мястото да подчертая, че независимо от това, дали една жена или мъж в репродуктивна възраст вече имат дете, съхранението на фертилитета е нещо, което трябва да бъде обсъдено преди лечение, защото дава обещание за бъдещето. А никой не знае какво ще му донесе утрешния ден, затова не може просто да си кажеш "Приключих с репродукцията". Съхраняването на яйцеклетки или сперматозоиди е за всички млади хора, на които предстои терапия, която потенциално може да увреди репродуктивните органи - като лъче- и химиотерапия, например. Консултацията с репродуктивен специалист в тези случаи не задължава непременно да пристъпиш към процедура, но дава опция да помислиш за това. Пациентът трябва да направи информирания си избор навреме, а ние - да предоставим всички възможности. Такъв е съвременният подход в 21 век. Ние, като терапевти, трябва да представим опциите, а не да поставяме пациентите пред свършен факт.
Кои са лекарствените терапии, които компрометират репродуктивната система и при кои заболявания се прилагат? Вие споменахте вече химиотерапията, но всяка химиотерапия ли носи потенциален риск?
Алкилиращите агенти в химиотерапията са отдавна известна заплаха за репродукцията, но за сметка на това са много ефективни срещу различните видове онкологични заболявания. Напоследък се коментира и как имунотерапията, прилагана при някои злокачествени заболявания, влияе неблагоприятно на фертилитета, но все още това се проучва. При всички тези случаи, според мен, трябва да се обърне внимание на възможността за съхранение на фертилитета преди началото на лечението. Освен това, нека да кажем, че терапията е нещо динамично и тя може да се променя. Никой не може да предвиди как ще се развие борбата с дадено заболяване и дали ще се употребяват само едни и същи медикаменти в хода на лечение, т.е. ако в момента лекуващият лекар каже, че няма да се употребяват лекарства, които биха увредили яйчника или тестиса, то по време на терапията това може да се промени. И друго нещо, което също е много важно - не може и не бива терапиите - химио-, лъче-, автоимунната терапия, да бъдат съобразявани с грижата за репродуктивната система. Това е грешка! Защото така се ограничават действията на терапевтите по отношение на основното заболяване. Ние препоръчваме да бъде съхранена частица от тази репродуктивна система (репродуктивни клетки, яйчникова или тестикуларна тъкан) за бъдеща употреба, за времето, когато човекът е здрав и е преминал през изпитанието на заболяването, за да може той и неговите терапевти да имат спокойствието и свободата да ползват подходящия вид лечение, без да се съобразяват с това дали би навредило на репродукцията.
Ако увреждащата фертилитета терапия започне в детска възраст, как се решава проблемът с репродукцията?
Когато в детска възраст предстои онкологично терапия, тя може да бъде заплаха за репродукцията. По отношение на подходите за съхраняване на фертилитета в тези случаи трябва да разделим децата в две отделни групи. Едната група са подрастващите, които тепърва навлизат в пубертета, а другата - децата, които са далече от половата си зрялост. В първия случай е възможно дори замразяване на репродуктивни клетки. Във всички останали случаи се прилага т.нар.замразяване на яйчникова тъкан при момичетата и замразяване на тестикуларна тъкан при момчетата, защото все още яйчникът и тестисът не са способни да произвеждат зрели полови клетки. В препубертетна възраст също може да се прилага замразяване на яйчникова и тестикуларна тъкан, но изборът ни зависи от прилагането на индивидуалния подход към заболяването, както и от съвместното решение между терапевта и репродуктивния специалист. Искам да добавя, че работата с деца е истинско предизвикателство за нас, репродуктивните специалисти, защото трябва да се балансира в три направления. Първо - в колаборацията с колегата-терапевт, който казва: "Трябва да си максимално бърз, за да ми върнеш навреме пациента и той да започне терапията". Втората "огнева точка" са родителите на детето, защото всеки родител се притеснява за рожбата си. Аз, като лекар, трябва да обясня ясно, че процедурата няма да навреди на детето, а напротив - ще спаси неговата репродукция, както и да ги убедя, че ще бъде безопасно, лесно, бързо и безкрайно ценно впоследствие. Третият момент е срещата със самото дете, защото, когато седнеш срещу него и го погледнеш в очите, ти трябва да проведеш един сериозен разговор по трудна тема, без да направиш резки в неговата крехка детска душа, която и без това е уплашена безкрайно от предстоящата терапия. Разбирате, че това е един сложен баланс, в който репродуктивният специалист трябва да успее добре да комуникира по три различни начина, но в името на общата цел - бъдещето на тези деца.
След диагностициране на онкологична болест обикновено се пристъпва към терапия или хирургия. Ако те са рискови и една жена или момиче иска да съхрани генетичен материал, трябва ли да забави основната си терапия, докато се извършва хормоналната стимулация? Как точно се процедира в такива ситуации?
Въпросът съдържа една догма, която отдавна битува в обществото, особено в средите на онкологията, а именно, че процедурата по съхраняване на фертилитета би забавила лечението на пациента. Организацията по започване на дадена онкологична терапия и всички административни формалности отнемат дни. Тези дни са нашите дни - на асистираната репродукция. Ние веднага консултираме пациента - до 24 часа след обаждането му, и започваме процедура буквално след тази консултация. Ако замразяваме яйцеклетки, това отнема само 10 дни, а замразяването на сперматозоиди при мъжете - само 10 минути. Разбира се, всичко се планира и се съгласува много точно с онколозите, с които работим в екип. Това е мултидисциплинарен подход - общуваме с колегите си онколози и намираме индивидуален подход във всеки случай. Не сме имали случай, в който пациентът да бъде забавен заради процедура по съхраняване на фертилитета или тази процедура да е имала някакви негативни последици за терапията му. Но пък сме имали хора, които отказват терапия, отлагат я или я протакат заради риска от загубата на репродуктивните си способности. В този смисъл, когато имат съхранени репродуктивни клетки, това дава на пациентите надежда, рестарт и смисъл да продължат напред.
При хирургична интервенция и последваща химио- или имунотерапия, кога се прави процедурата по извличане и съхранение на яйцеклетки?
Не може да се отговори на този въпрос с общ постулат, защото всеки случай се решава индивидуално. Затова моят съвет е репродуктивната консултация да предхожда всяка оперативна интервенция и химиотерапията, или преди да е започнала борбата с онкологичното заболяване. Ние сме стартирали съхранението при момичета с рак на гърдата или с онкохематологични заболявания буквално след операция, така че можем да се намесим и в този етап, но всичко е строго индивидуално. Не на последно място, това е свързано и с въпроса, кога пациентът научава за възможността да съхрани фертилитета си - някои научават за това след операцията, някой е отворил интернет и е почерпил информация от там...Така че отговорът на въпроса кога трябва да се направи процедурата, е простичък: веднага.
Оказва ли влияние процедурата за извличане на яйцеклетки върху цялостния здравен статус на организма, особено когато му предстои натоварване с онкологична терапия?
Категорично не! Няма описан случай, в който процедурата да е оказала негативен ефект. Нямаме такъв и в дългогодишния ни опит при работа с тези пациенти. Процедурата не повлиява онкологичното заболяване (работим по специални протоколи), както и здравния статус на пациента. Това, което жената изпитва при процедура по замразяване на яйцеклетки, е лека тежест и дискомфорт в областта на корема, когато стимулацията на яйчниците е успешна, но този дискомфорт трае само няколко дни.
Може ли процедурата да се извърши в периода на ремисия или между две терапии?
При тези случаи се дискутират вече други възможности. Ако се стартира процедура на такъв етап, никой не може да гарантира качеството на добитите яйцеклетки, защото една яйцеклетка зрее бавно - за 90 дни. През този период, преди да извлечем яйцеклетките в последните 10 дни от тяхното развитие, те вече са били изложени на ефекта от химиотерапията и тяхното качество вече е под въпрос. Затова е препоръчително процедурата да бъде направена преди терапиите.
Колко години може да се съхранява материала и за жените, и за мъжете?
От гледна точка на качеството на яйцеклетките и сперматозоидите, те могат да бъдат съхранявани и 100 години, но от гледна точка на физиологията и на чисто прагматичната медицина, нещата са различни. Според нас 10 години е един оптимален срок за съхранение и използване на клетките при пациентите с онкологични заболявания.
Ако пациентът екзитира, какво се случва със съхранените му яйцеклетки или сперматозоиди? Имат ли права овдовелият партньор или родителите на покойния върху генетичния материал?
В проекта за нов стандарт по Асистирана репродукция бяхме заложили опция за постмортална репродукция в случай на починал мъж, който има съхранени ембриони със своята партньорка. За жените този въпросът не е разглеждан, защото засяга темата за сурогатството, а в България то е забранено. От биологична гледна точка няма пречка това да бъде направено. По-скоро налице са моралните задръжки и юридически казуси с много въпросителни, макар че предложението ни за постмортална репродукция включваше и решение на тези юридически казуси. Колкото до това постморталната репродукция да бъде разрешена, за моя изненада при общественото обсъждане на предложението голяма част от колегите, които работят в областта на асистираната репродукция, се изказаха негативно, така че не съм сигурен, че тази точка ще остане. Лично аз мисля, че светът и цивилизацията ни вече са узрели за подобен вид дейност. А относно първата част от въпроса Ви - в случаите, в които човек не е преборил заболяването, замразените сперматозоиди и яйцеклетки се унищожават надлежно. Те не могат да бъдат дарявани или ползвани за други процедури след приключването на жизнения път на даден човек.
Колко бебета са родени от съхранен материал при майки в ремисия? Какъв е процентът усложнения при износването на плода и има ли специфични особеностти при проследяването на бременността при пациенти в ремисия?
В момента в нашата болница "Надежда" може да се похвалим с над 20 бременности на пациенти, които са в ремисия. Тези случаи ни интересуват много, затова и се утвърдихме и като национален център за запазване на фертилитета при пациенти с онкологични заболявания и проследяване на бременност не само на жени, които са излекувани, но и на такива, които са диагностицирани по време на бременността.
За да бъде обгрижен пациентът по най-добрия начин, отново говорим за мултидисциплинарен подход. В него участват специалист по фетална медицина, акушер-гинеколог, неонатолог, онколог и не на последно място - психолог. Всички мислим и взимаме решенията съвместно, без да се налага пациентът да ходи от място на място и да препредава становище от един специалист на друг. Затова тук, в нашата болница, обединихме усилия в грижата за тези пациенти по отношение на бременността, раждането и проследяването на основното заболяване.
Вече имаме и няколко случая на успешно раждане при жени, диагностицирани с рак по време на бременност, при които се приложи онкологична терапия по време на самата бременност.
Така че нашата работа е не да неглижираме онкологичното лечение, а да работим така, че то да се прилага в съчетание с грижата за бъдещото поколение.
Публикацията може да намерите тук.
