07.11.2022
Източник: МБАЛ "Света София"
Дисекиращият остеохондрит е патологичен процес, при който има нарушаване на кръвоснабдяването на субхондралната кост, което при прогресия предизвиква отделяне на свободен остеохондрален фрагмент. Най-висока честота на заболяването се наблюдава при млади, активно спортуващи пациенти във възрастта между 12 – 19-год. възраст. Обект на тази статия са диагностиката и лечението в различните стадии на заболяването.
Дисекиращ остеохондрит (Ostechondritis dissecans – OCD) – наименованието на заболяването е използвано за първи път през 1887 г. от Franz König за описването на атравматичната поява на свободни тела в колянната и тазобедрената става. James Paget описва заболяването през 1870 г. като „тихата некроза“.
OCD е заболяване, при което се образува некротичен участък, който обхваща част от субхондралната кост, вследствие на което има увреждане на хрущяла.
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Честотата на заболяването е 15 – 27 случая на 100 000, като тази честота се увеличава при млади спортуващи пациенти. Най-висока честота на заболяването е при пациенти във възрастта между 12 – 19 години, като три пъти по-често се появява при мъжкия пол. Могат да бъдат засегнати лакътната, гривнената, тазобедрената и глезенната става, но най-често е засегната колянната става. Специфично е, че в 80% от случаите на OCD на коляното е засегнат медиален бедрен кондил, 15 – 20% латерален бедрен кондил и в 5 – 10% пателата. В 20 – 30% може да настъпи билатерално в двете коленни стави.
ЕТИОЛОГИЯ
Етиологията на заболяването е неизвестна, но съществуват рискови фактори, които допринасят за появата на заболяването, а това са:
- z предходна локална травма,
- z съдови смущения – исхемия,
- z генетични фактори,
- z неправилно алинирнирана подбедрица (Варус/Валгус деформация).
КЛАСИФИКАЦИЯ
Различават се ювенилен (младежки) и възрастов тип на OCD. Ювенилният се характеризира с това, че възниква до 18-год. възраст (до затварянето на растежните зони) и е с по-добър изход, докато при възрастовия тип, който настъпва след затварянето на физите, клиничните резултати са влошени. За класификацията на заболяването се използва калсификацията на Clanton and DeLee (фиг. 1), по която:
- I стадий – съществува депресионна остеохондрална фрактура,
- II стадий – отделен фрагмент, който е прикрепен с костно мостче,
- III стадий – отделен фрагмент, неразместен от мястото на лезията,
- IV стадий – отделен фрагмент, отдалечен от мястото на лезията. (Фиг.1)
При артроскопската диагностика и лечение използваме класификацията на International Cartilage Repair Society (ICRS) при OCD:
- I степен – размекване на хрущяла без нарушение на неговата цялост;
- II степен – частично отделяне на част от хрущяла, стабилен при изследване;
- II степен – нарушена непрекъснатост до загуба на хрущял, но без дислокация на фрагмента;
- IV степен – нарушена непрекъснатост на хрущяла с оформен свободен фрагмент, който може да е отделен от мястото на увредата.
КЛИНИЧНА КАРТИНА
Клиничната картина при OCD се различава и до голяма степен зависи от стадия на заболяването и големината на остеохондралния дефект. В първи стадий може да бъде безсимптомно, докато в останалите стадии клиничната картина включва:
- неспецифични симптоми: болка, оток и ограничени движения,
- механични симптоми: блокиране на ставата, усещане за захващане, щракане при движение и усещане за движение на фрагмента.
ДИАГНОСТИКА
Много важен момент е диагностиката на заболяването, която включва анамнеза, локален статус (оглед, палпация) и образни изследвания. От образните изследвания от значение са рентгенографията (фас, профил, аксиална проекция), ядрено-магнитният резонанс и артроскопията, което едновременно е диагностична и терапевтична процедура. Благодарение на образните изследвания може да преценим състоянието на засегнатия участък, и следователно да подходим към правилното лечение. Класификация според рентгенографско изследване на Berndt and Hardy:
- I (начален) стадий на патологичния процес – наблюдаваме неравно ограничена рентгенопрозрачна субхондрална зона, без разкъсване на субхондралната линия (Фиг. 1);
- II стадий – наблюдаваме рентгено-прозрачна зона, която отделя зоната на засегнатия участък от нормалната или склеротична основа на дефекта (Фиг. 2);
- III стадий на заболяването – наблюдава се некротизиращият костно-хрущялен фрагмент, който се намира в зоната на дефекта (Фиг. 3);
- V стадий – наблюдаваме вътреставно свободно тяло, след което трябва да определим размера и локализацията (Фиг. 4). Класификация според ЯМР, Diapola et al.: z I ст. Минимални изменения без ясна граница на фрагмента; z II ст. Остеохондрален фрагмент с ясни граници, без течност между фрагмента и костта; z III ст. Остеохондрален фрагмент с ясни граници с течност между фрагмента и костта, не е дислоциран; z IV ст. Остеохондралният фрагмент е напълно отделен и дислоциран.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечението на OCD може да бъде консервативно и оперативно. Консервативното лечение е през първите 3 месеца от диагностика на I стадий при младежкия тип на заболяването, докато при възрастовия тип няма добри резултати. Лечението включва отбременяване от активно спортуване, ортотично лечение, медикаменти, ЛФК и физиотерапия. При неуспех от консервативното се преминава към оперативно лечение.
Оперативното лечение се различава в зависимост от стадия на заболяването, големината на зоната на дефекта и със тоянието на остеохондралния фрагмент.
- Оперативно лечение при запазване на остеохондралния фрагмент:
(1) При II ст. отделеният фрагмент е в зоната на дефекта, прави се реваскуларизация.
(2) При III – IV ст. – наместване и фиксация с остеосинтезни средства на фрагмента (Фиг. 5, 6, 7, 8). z
- Оперативно лечение при незапазване на остеохондралния дефект, когато е авитален и няма добър потенциал за срастване:
(1) Отстраняване на фрагмента, артроскопски дебридман, шейвинг и лаваж (Фиг. 9, Фиг. 10).
(2) Микрофрактуриране (Фиг. 11).
(3) Остеохондрална автотрансплантация (OATS).
(4) Имплантация на биологични и синтетични материали – резорбируеми матрици и мембрани.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ненавременната диагностика и лечение на дисекиращия остеохондрит влошава прогнозата. При нелекуваните пациенти заболяването води до дегенеративни артрозни изменения на засегнатата става в ранна възраст. Поради това OCD трябва да присъства в диференциалнодиагностичния план при млади активно спортуващи, както и възрастни пациенти с остра и хронична болка в коляното.
Добре снетата анамнеза, локалният статус и образните изследвания са от решаващо значение за ранната диагностика на заболяването и съответно вземане на решение за правилно лечение на заболяването.
Публикацията и фигурите може да намерите на стр. 4-6 тук.
