10.08.2026
Представяне: Д-р Валентина Томова е ръководител на отделение „Неонатология“ в МБАЛ „Надежда“.
Д-р Томова завършва Медицински университет – София през 1998 г. След завършването си работи в Университетската детска болница – София като клиничен ординатор, а от 2002 г. до 2020 г. – като лекар в Клиниката по неонатология. От 2007 г. до 2020 г. е асистент към Катедра по педиатрия на Медицински университет – София. Има признати специалности по Детски болести от 2005 г. и по Неонатология от 2010 г. През 2020 г. придобива образователна и научна степен „Доктор“ след защита на дисертационен труд на тема „Персистираща пулмонална артериална хипертония в неонаталния период – диагностични и терапевтични аспекти“. Преминала е курсове по трансфонтанелна, белодробна и абдоминална ехография.
Има участия в национални и международни научни форуми по неонатология, както и публикации в специализирания печат.
Член е на Българската асоциация по неонатология, Българската педиатрична асоциация и Българския лекарски съюз.
Интересите на д-р Томова са в областта на интензивните грижи за рискови новородени – дихателна реанимация, кардио-циркулаторна поддръжка, парентерално хранене, както и проблеми на недоносените деца и тяхното проследяване.
С д-р Томова, ръководител на Неонатологично отделение на МБАЛ „Надежда“, разговаряме по темата за терапевтичната хипотермия и възможностите за приложението ѝ в неонатологичното отделение на МБАЛ „Надежда“.
Д-р Томова, терапевтичната хипотермия се определя като „златен стандарт“ при спасяването на новородени. Какво точно представлява тя и защо е толкова важна?
Терапевтичната хипотермия е метод на понижаване на телесната температура до 33–34 °С в продължение на 72 часа с цел да предотврати загуба на неврони, която настъпва в дните след мозъчно увреждане. Този метод доказано намалява смъртността и подобрява преживяемостта без тежка инвалидност при деца с умерена/тежка хипоксично-исхемична енцефалопатия.
От колко време процедурата е въведена в практиката на неонатологичното отделение на болница „Надежда“, и защо не всяка болница може да я предложи – какво оборудване и каква квалификация на екипа изисква?
В болница „Надежда“ разполагаме с апарат за терапевтична хипотермия от 2024 г. За успешно приложение на процедурата е необходимо неонатологичният екип да познава същността на това лечение и критериите за започването му. По време на лечението и след това се провеждат невромониториране, образни изследвания – напр. ултразвук, поради което е необходима допълнителна квалификация, придобита чрез обучителни курсове.
Самата процедура изисква апарат за провеждане на терапевтична хипотермия, церебрални монитори – за аЕЕГ и/или церебрална тъканна оксигенация, както и възможност в отделението да се провежда пълен обем интензивно лечение. Впоследствие се провеждат магнитно-резонансно изследване, други специализирани изследвания като електроенцефалография и консултация с детски невролог и се съставя план за проследяване на нервно-психичното развитие на детето.
При какви състояния на новородените е показана тази процедура?
Терапевтичната хипотермия е показана при деца с г.в. ≥ 36 г.с., които са преживели значим хипоксично-исхемичен инцидент перинатално и които демонстрират белези на неонатална енцефалопатия – промени в съзнанието, други неврологични прояви или отклонения в церебралното функционално мониториране.
Има ли случаи, в които терапията е противопоказана?
Специфични противопоказания са ниската гестационна възраст – под 36 г.с. и ниското тегло – под 1 800 г. Други контраиндикации са наличието на тежки вродени аномалии и тежки травми на главата, активно кървене в резултат на животозастрашаващи коагулопатии, тежки инфекции, рефрактерен шок.
Колко бързо трябва да реагира екипът при бебе с асфиксия? Има ли критичен времеви прозорец след раждането?
Един от най-важните фактори за ефект е времето на започване – до 6-ия час от раждането и то е залегнало в препоръките за прилагане на процедурата. Основание за това са началните патофизиологични промени, които настъпват в мозъка след исхемичен инцидент в рамките на първите 30 минути до 6–12 часа след това. Именно те са таргет за терапевтичната хипотермия. Някои проучвания показват, че и по-късното започване – в първите 24 часа, също води до намаляване на вероятността от смърт и инвалидност на по-късна възраст, но данните от тях не са достатъчни да променят сегашната практика.
Какво трябва да очакват родителите по време на терапевтичната хипотермия? Как изглежда бебето, докато е „охладено“ – будно ли е, усеща ли дискомфорт, прилага ли се обезболяване?
По време на терапевтичната хипотермия детето обикновено е седирано – то получава медикаменти за лечение на неонатални гърчове, но също така и за намаляване на дискомфорта от студовия стрес. Детето може да бъде интубирано и да провежда механична вентилация, да има поставен венозен източник – пъпен или централен венозен катетър за приложение на медикаменти. В зависимост от състоянието на детето то може да бъде захранено по време на хипотермията.
Как протича процесът на затопляне след приключване на терапията и крие ли рискове?
След 72 часа охлаждане се започва затопляне с 0,5 ºС/час и в рамките на 4–6 часа се възстановява нормалната телесна температура. В този период могат да се наблюдават гърчове, ритъмни нарушения на дишането, артериална хипотония.
Какви изследвания – например ЯМР или трансфонтанелна ехография – се правят преди изписване, за да се видят резултатите от терапията?
Ултразвуковото изследване се провежда още в първите часове след исхемичен инцидент и преди започване на терапевтична хипотермия. То е удобно и лесно за приложение. Използва се за откриване на белези на мозъчен оток, промяна в ехогенността на мозъчните хемисфери и базалните ядра.
То обаче има ниска специфичност за определяне на точния обхват на поражения дори и при тежко мозъчно засягане и особено в първите 24 часа – появата на отклонения изисква поне 48 часа интервал от инцидента. С Доплер могат да се изследват индекси, които също ни дават информация за тежестта на мозъчно засягане и имат прогностична стойност.
Магнитно-резонансното изследване притежава най-висока чувствителност за откриване на поражения в мозъка – дори в първите 24–48 часа, и за определяне на прогнозата. Най-често се препоръчва изследването да се проведе между 4-ия и 7-ия ден след раждането, след приключване на терапевтичната хипотермия. ЯМР има недостатък, че изисква транспортиране на детето извън неонатологичното отделение и изисква допълнително седиране.
Как продължава проследяването на детето след като вече е у дома?
Преди изписване всяко дете получава консултация от детски невролог и се определя план за проследяване на неврологичното развитие, включващ указания за контролни прегледи, прием на медикаменти, ако такива са необходими, провеждане на контролни ЕЕГ, ЯМР, провеждане на двигателна рехабилитация. Проследява се и физическото развитие на детето – родителите получават указания за хранене и отглеждане.
Какви са реалистичните дългосрочни перспективи за неврологичното развитие на дете, преминало през тази терапия?
Прогнозата при хипоксично-исхемична енцефалопатия се определя от тежестта и продължителността на исхемичния инцидент, но също и от ранното започване на терапевтична хипотермия. След хипотермия повечето деца с умерено тежка форма преживяват, а 30 до 50% от тях могат да развият сериозни усложнения – когнитивни нарушения или церебрална парализа, или по-леки като аутизъм, проблеми с обучението или вниманието.
Тежката степен е животозастрашаващо състояние. Смъртността варира между 25–45% дори и след приложение на хипотермия. Преживелите имат тежки неврологични увреждания като церебрална парализа и/или тежко умствено изоставане в 70–80% от случаите.
Трудно ли се взема решение за започване на такава процедура в рамките на критично краткия срок за прилагането ѝ?
Тъй като най-добри терапевтични резултати се наблюдават при започване на хипотермия до 3-ия час след раждането, е важно добре да се познават критериите, при които се започва това лечение. Необходима е добра организация за провеждане на стабилизиращи състоянието мероприятия, осигуряване на надежден венозен източник, провеждане на диагностични изследвания – лабораторни, рентгенографски, ултразвук.
За започване на процедурата е необходимо и получаване на информирано съгласие от родителите, което предполага време за разясняване на същността на процедурата, ползата и рисковете от приложението ѝ.
Какво бихте казали на родители, които в момента преминават през тези критични 72 часа на несигурност?
Важно е родителите да получават подробна, ясна и на достъпен език информация за състоянието на тяхното дете толкова пъти, колкото им е необходимо, за да я осмислят. Разясняването на етапите в лечението, еволюцията на болестта, времето на последващите консултации и изследвания дава реална представа кога и какво може да се очаква в близък план. На родителите трябва да се даде възможност да бъдат до тяхното дете.
Бих им казала, че трябва заедно да преминем през целия процес, че е необходимо търпение и трябва да се фокусираме върху всеки отделен етап – върху динамиката в състоянието на детето, върху резултатите от изследванията и лечението, тъй като това ще определи прогнозата и ще внесе яснота.
